В.Ф. Бавильский,  А.В. Суворов,  А.В. Иванов,

 Д.А. Губницкий, А.М. Кандалов.

ДИАГНОСТИКА И ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЦЕЛЕ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Актуальность вопросов, связанных с варикоцеле обусловлено в первую очередь его значительной распространенностью в популяции и доказанным отрицательным  влиянием на сперматогенез. В профилактике этих осложнений выраженную роль играет ранняя диагностика и патогенетически обоснованное лечение  (Пугачев А.Г., 1990). Среди больных страдающих бесплодием варикоцеле встречается в среднем у 40 %, а нарушение сперматогенеза наблюдается у больных с варикоцеле в 90 % случаев (Степанов В.Н., 1973 г.,  Люлько А.В., 1978).  По данным последних лет, варикоцеле диагностируется как основная причина бесплодия у 14 - 60 % больных.

 При этом 24 - 60 % случаев бесплодия в браке обусловлено стерильностью мужчин. По сборной статистике, варикоцеле страдают в среднем 16 % (4, 4- 30, 7) мужского населения (Н.А. Лопаткин, 1986, А.Г. Пугачев, 1995, С.Н. Страхов, 1996).

До настоящего времени нет единого патогенетически обоснованного подхода к оперативному лечению варикоцеле. Поскольку в ряде случаев операция приводит к утяжелению гемодинамических нарушений и, как следствие, к прогрессированию нарушений сперматогенеза.

АНАТОМИЧЕСКИЕ  ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ РАЗВИТИЯ

ВАРИКОЦЕЛЕ.

Предрасполагающим анатомическим фактором является то, что левая яичковая вена под прямым углом впадает в почечную вену. Поэтому, по мнению многих авторов, в 90% варикоцеле развивается слева.

Отток венозной крови из венозного сплетения яичка и семенного канатика в норме осуществляется в двух направлениях.

  1. По яичковой (тестикулярной) вене  в почечную вену слева и нижную полую вену справа.
  2. По множественным венозным стволам и сплетениям подвздошной области через вены таза в подвздошные вены.

Причем множественными анастомозами обе вены соединяются между собой.

Исходя из этого варикоцеле, т.е. варикозное расширение вен семенного канатика и яичка (вен гроздьевидного сплетения) - результат обратного тока венозной крови направленной центробежно по яичковой вене из почечной вены в гроздьевидное сплетение или из вен подвздошно-паховой области  и тазовых вен в гроздьевидное сплетение.

Ю.Ф. Исаков считает, что основным механизмом возникновения варикоцеле является увеличение ортостатического давления, возникающего при быстром росте и повышенном притоке крови при половом созревании в пубертатном периоде.

Одной из причин сужения левой почечной вены является ущемление ее в аортомезентериальном пинцете, т.е. между верхней брыжеечной артерией и стволом аорты.

Варикоцеле может возникнуть при врожденном дефекте клапанного аппарата, при врожденной слабости венозных стенок, которые не могут противостоять гидростатическому давлению крови.

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ВАРИКОЦЕЛЕ.

В  патогенезе варикоцеле различают следующие типы  гемодинамических нарушений по  Coolsaet (1980).

I.Реносперматический тип гемодинамических нарушений - характеризуется забросом венозной крови из почечной вены вследствие недостаточности клапанов яичковой вены или по причине аортомезентериального пинцета.

II. Илеосперматический тип гемодинамических нарушений - проявляется при нарушении оттока венозной крови по системе подвздошных вен.

III. Смешанный тип.

 
   


    

Рис №1.

Гемодинамические типы варикоцеле по Coolsaet (из статьи E. Belgrado с соавт., 1980).

КЛИНИЧЕСКИЕ ВИДЫ ВАРИКОЦЕЛЕ.

I.         Варикоцеле, возникающее при обструкции почечной вены слева и наличии в ней повышенного давления (застойная венозная гипертензия).

Кровь из левой почечной вены забрасывается центробежно по тестикулярной вене в гроздьевидное сплетение мошонки, что ведет к развитию варикоцеле. Из гроздьевидного сплетения кровь оттекает в систему подвздошной вены, чем осуществляется венозная декомпрессия левой почечной вены. Клинически нарушение оттока по почечной вене происходит вследствие уменьшения просвета почечной вены (стеноз почечной вены). Такой же механизм повышения венозного давления в почке имеет место при нефроптозе, тромбозе почечной вены, кольцевидной почечной вене, сдавлении почечной вены из вне при травме (травматический венозный педункулит), пиелонефрите (пиелонефротический венозный педункулит), обструкции или сдавлении почечной вены опухолью или инфильтратом, туберкулезно пораженными лимфоузлами, остеофитами поясничных позвонков, ретроперитонеальным фиброзом. При стенозе почечной вены  гроздьевидное сплетение становится составной частью для почечно-венозного кровотока (компенсаторный вено-кавальный анастомоз). Одной из причин сужения левой почечной вены является ущемление ее между верней брыжеечной артерией и аортой (при чрезмерно остром угле отхождения  ее от аорты) – аортомезентериальный пинцет. Величина угла меняется от положения тела больного. В положении лежа (в клиностазе) он увеличивается и отток по почечной вене при этом не нарушен. В положении стоя (в ортостазе) угол уменьшается, что приводит к сдавлению почечной вены. Если варикоцеле  при положении стоя резко выражено, а в положении лежа исчезает, то мы говорим об ортостатическом варикоцеле. При органическом стенозе возникает стойкая венозная гипертензия и венозный почечно–тестикулярный рефлюкс мало зависит от положения тела. Варикозное расширение вен в таком случае будет сохраняться и при переходе больного из ортостаза в клиностаз – клино-ортостатическое варикоцеле.

Данная клиническая группа будет соответствовать I типу реносперматического рефлюкса по Coolsaet (1980).

  1. Варикоцеле развивающееся при врожденном (первичном) дефекте клапанного аппарата яичковой вены (Иванисевич О., 1922, Эпштейн И.М., 1966), врожденной слабости венозной стенки тестикулярной вены, которая не в состоянии противостоять гидростатическому давлению венозной крови (Нечипоренко А.З., 1969), значительной протяженности вены при ее суженом просвете (Хольцов Б.Н., 1928).

Если имеют место данные факторы, то варикоцеле называют идеопатическим (ортостатическим).

И.М. Деревянко, И.А. Панченко (1996) после выполнения антеградного контрастирования левой яичковой вены и тестикулофлебографии у 154 больных, страдающих варикоцеле, пришли к выводу, что в 99,35% случаев причиной варикоцеле был ренотестикулярный рефлюкс венозной крови, который был обусловлен обструкцией почечной вены. В 0.65% наблюдений причиной варикоцеле была аневризма общей подвздошной артерии.

Эти данные показывают, что операция Иваниссевича, которую преимущественно проводят в наше стране (перевязка или эмболизация тестикуляроной вены) дает только хороший косметический эффект. Вены гроздьевидного сплетения при этом спадаются, но, устраняя компенсаторный ренокавальный анастамоз, эта операция усугубляет состояние почечной    гипертензии, что является фактором ятрогении, поскольку может привести к резкому ухудшению сперматогенеза.

Данная клиническая группа варикоцеле соответствует I типу реносперматического рефлюкса по Coolsaet (1980).

                                                                                                                                   

                                      

III.       Варикоцеле,  развивающееся как следствие обструкции системы вен несущих кровь в подвздошные вены.

Это возникает при аневризме подвздошной вены или опухоли, локализующейся в области таза и сдавливающей вены, впоследствии травмы паховой и подвздошных областей  и т.д.

Данная клиническая группа варикоцеле соответствует II типу илеосперматического рефлюкса по Сoolsaet (1980).

IV.       Смешанные клинические группы варикоцеле, при которых существуют нарушения гемодинамики по I (реносперматическому) и II (илео-сперматическому) типам по Сoolsaet (1980).

КЛАССИФИКАЦИЯ.

Существует классификация варикоцеле по А.З. Нечипоренко (1964), в которой выделены  степени варикозного расширения вен семенного канатика.

I степень.                    Расширенные вены определяются только пальпаторно.

II степень.                   Расширенные вены определяются и пальпаторно, и визуально.

III степень.          Варикозно-расширенные вены опускаются за нижний полюс яичка.

Н.А. Лопаткин с соавт. (1981) предлагает классификацию варикоцеле, выделяя стадии заюолевания и основываясь при этом на выраженность расширения вен гроздьевидного сплетения и на изменения трофики яичка.

I стадия.                      Варикозное расширение вен выявляется только при натуживании пальпаторно в вертикальном положении.

II стадия.                     Имеется четко определяемое  визуально расширение вен, но размеры и консистенция яичка не изменены.

III стадия.                    На фоне выраженного расширения вен гроздьевидного сплетения отмечаются снижение тургора и явное уменьшение яичка в размерах (варикоцельная орхипатия - orchipathiavaricocele).

 Классификация по степеням, по мнению многих урологов потеряла всякий смысл, т.к. она не только не соответствует современной концепции патогенеза варикоцеле, но и вредна, поскольку логически обязывает врача ожидать перехода изменений вен I степени в изменения вен II степени, которые якобы оптимальны для оперативного вмешательства. При этом тактика врача сводится к периоду динамического наблюдения за больным, в течение которого возникают и прогрессируют нарушения сперматогенеза, вплоть до необратимых, т.к. эти изменения не имеют прямой связи со степенью варикозного расширения вен (Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., 1986). Таким образом, больных с варикоцеле необходимо оперировать при обнаружении признаков заболевания на наиболее ранней стадии независимо от степени дилатации вен гроздьевидного сплетения, т.к. прогрессирование заболевания приводит к нарушению сперматогенеза и гипотрофии яичка.

 По мнению некоторых отечественных и зарубежных авторов, в современном представлении о степени выраженности данного заболевания  необходимо подразделять ортостатическое и клиностатическое варикоцеле как на компенсированное и декомпенсированное.

ОРТОСТАТИЧЕСКОЕ (КОМПЕНСИРОВАННОЕ) ВАРИКОЦЕЛЕ.

На основание тестикулоренальной венографии, флеботонометрии:

А.      В ортостазе:

-       дефект наполнения почечной вены в прекавальном ее отделе, выраженный рефлюкс по яичковой вене приводит к выраженному расширению,

-       тестикулярной вены,

-       цифры венозного давления в почечной вене 300-400 мм водного столба и выше.

Б.      В клиностазе:

-          почечная вена хорошо визуализируется на всем протяжении,

-          тестикулярная вена не утолщена (обычной толщины),

-          венозное давление в почечной вене нормальное - 130-140 мм водного столба, а в тестикулярной вене 135- 145 мм водного столба. В норме давление в яичковой вене на 5-10 мм водного столба выше, чем в почечной, поэтому происходит отток из яичка в почечную вену.

  

КЛИНО-ОРТОСТАТИЧЕСКОЕ (ДЕКОМПЕНСИРОВАННОЕ) ВАРИКОЦЕЛЕ.

На основании тестикулоренальной венографии, флеботонометрии:

-          имеется утолщение стенок тестикулярной вены,

-          венозное давление в почечной вене достигает 300-400 мм водного столба и не зависит от положения тела пациента.

Кроме этого выделяется вторичное варикоцеле, которое обычно развивается остро в любом возрасте (чаще во взрослом) и возникает в результате сдавления внутренней тестикулярной вены  новообразованиями почки (особенно нижнего полюса), воспалительными инфильтратами забрюшинного пространства и таза. Особенно должно настораживать возникновения правостороннего варикоцеле во взрослом возрасте. В таких случаях необходимо обследовать правую почку для исключения ее патологии.

Некоторые исследователи выделяют так называемое латентное варикоцеле, которое характеризуется бессимптомным течением и может проявляться лишь сомнительным увеличением соответствующей половины мошонки и вен гроздьевидного сплетения. Обычно диагноз в таких случаях устанавливается при УЗ допплерографии при проведении пробы Вальсальва.

При варикоцеле на яичко действуют следующие вредные факторы (Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В., 1999):

  1. Более высокая температура в мошонке.
  2. Венозный застой, гипоксемия.
  3. Ухудшение питания за счет удлинения питающих артерий, сужения их просвета и артериоспазма.
  4. Лимфостаз в яичке на стороне поражения.
  5. Механическое давление на яичко варикозно-расширенных вен.
  6. Атрофия tunicaedartos и нарушение терморегулирующей функции мошонки.
  7. Воздействие на сперматогенный эпителий гормонов и ферментов почки и надпочечников, поступающих ретроградно по яичковой вене.
  8. Застой венозной крови в надпочечнике с нарушением стероидагенеза вследствие почечной венной гипертензии.
  9. Разрушение гематотестикулярного барьера, развитие аутоиммунных прроцессов.

Нормальный сперматогенез протекает тогда, когда температура яичек приблизительно на 2-3* ниже температуры тела. Эта разница нарушается при варикоцеле (Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В., 1999).

Кроме того, измененные приток и отток венозной крови сопровождаются гипоксемией, что при сочетании с другими факторами может приводить к нарцшению функции гематотестикулярного барьера и аутоиммунному поражению генеративного эпителия (Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В., 1999).

ОБСЛЕДОВАНИЕ.

Обследование больных с варикоцеле включало в себя:

  1. Общеклиническое обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, проба по Нечипореко, анализ мочи по Земницкому, посев мочи на степень бактериурии и чувствительность патогенной флоры к антибактериальным препаратам, анализ мочи на АКТ).
  2. Урологический статус (УЗИ почек, органов малого таза и мошонки, изотопная ренография, обзорная и экскреторная урография).
  3. Эндокринологический статус (исследование радиоиммунологическим методом содержания в венозной крови тестостерона, эстрадиола, фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, пролактина).
  4. Исследование спермы (спермограмма).
  5. Допплеровское сканирование почечных, подвздошных и тестикулярных вен.
  6. Чрезмошоночная и интраоперационная ренотестикулофлебография и флеботонометрия.
  7. Селективная ренотестикулофлебография.

Ниже представлены нормальные показатели спермограммы Таб №1).

Таб. №1

Параметр Норма (ВОЗ, 1992 г.)

Объем эякулята

2 – 6 мл.
Количество сперматозоидов в 1 мл. 20 – 200 млн/мл
Общее количество сперматозоидов Не менее 40 млн.
Кинезиграмма через 1 час после получения эякулята (термостатирование при t 36,6oC)
Нормокинезис (категория А) 20%
Гипокинезис (категория В) 20%
Акинезис 60%

Скоростные параметры

(Высокие – (+++) - более 3,0 мм/мин. (время пересе-чения большого квадрата камеры Горяева не более 4 секунд), средние – (++) – 1,5-3,0 мм/мин.(4-8 секунд) и низкие – (+) – менее 1,5 мм/мин. (более 8 секунд)

+++ / ++
Агглютинация (высокая – (+++), средняя – (++) и низкая – (+)) Нет
Жизнеспособность 90%
Кинезиграмма через 3 часа после получения эякулята (термостатирование при t 36,6oC)
Нормокинезис (категория А) 15%
Гипокинезис (категория В) 15%
Акинезис 70%
Скоростные параметры ++
Агглютинация Нет
Кинезиграмма через 6 часов после получения эякулята (термостатирование при t 36,6oC)
Нормокинезис (категория А) 5%
Гипокинезис (категория В) 5%
Акинезис 90%
Скоростные параметры ++ / +
Агглютинация Нет
Кинезиграмма через 24 часа после получения эякулята (термостатирование при t 36,6oC)
Нормокинезис (категория А) 0-1%
Гипокинезис (категория В) 0-1%
Акинезис 98-100%
Скоростные параметры +
Агглютинация Нет
Жизнеспособность 50% и более
Цитологическое исследование эякулята
Клетки сперматогенеза: Крупные Ед. в п/зрения
Мелкие Ед. в п/зрения
Морфология сперматозоидов

Патологические и юные формы

Менее 50%
   
   
   
   
   
   
   

Исследуя сперматогенез больных с варикоцеле, мы отметили, что в I стадии заболевания преимущественно отмечаются качественные нарушения сперматогенеза (астенотератозооспермия), а во II и III стадиях наряду с качественными нарушениями отмечаются и количественные изменения спермы (олигозооспермия различной степени выраженности).

Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах «DIASONIC», «SHIMADZU», доплеровское исследование почечных, тестикулярных, подвздошных вен - на аппарате " Ультрамарк – 9".

Ультразвуковое исследование проводилось с использованием датчика частотой 7,5 МГц  по  методике предложенной Е.Б. Мазо с соавт. (1999).

  1. Больной находится в клиностазе, проводится поперечное и продольное сканирование  яичек, придатков с измерением размеров (имеется ли гипотрофия), затем сканируется гроздьевидное сплетение и измеряется исходный диаметр наиболее четко визуализируемых вен. Производится пальцевая компрессию на уровне средней трети пахового канала. Не прекращая компрессию, больной переводится в ортостаз.
  2. В ортостазе через 15-30 секунд проводится сканирование гроздьевидного сплетения. Компрессия при этом продолжается. Производится сравнение размеров исходного диаметра вен с полученными размерами.
  3. Повторное исследование после прекращения компрессии.

Интерпретация результатов в схеме №1.

Схема №1.

УЗ  ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕН ГРОЗДЬЕВИДНОГО СПЛЕТЕНИЯ  С ИЗМЕРЕНИЕМ ДИАМЕТРА НАИБОЛЕЕ ВИЗУАЛИЗИРУЕМЫХ ВЕН 

В КЛИНОСТАЗЕ ИЗМЕРЕНИЕ ИСХОДНОГО ДИАМЕТРА ВЕН

КОМПРЕССИЯ В КЛИНОСТАЗЕ

ПЕРЕВОД В ОРТОСТАЗ +ПРОДОЛЖЕНИЕ КОМПРЕССИИ

УЗИ  ДИАМЕТРА  ВЕН

ДИАМЕТР НЕ ИЗМЕНИЛСЯ

ДИАМЕТР  ВЕН УВЕЛИЧИЛСЯ БОЛЕЕ ЧЕМ НА 100% ОТ ИСХОДНОГО ДИАМЕТР  ВЕН УВЕЛИЧИЛСЯ НЕ БОЛЕЕ 50 % ОТ ИСХОДНОГО

СНЯТИЕ КОМПРЕССИИ И ИЗМЕРЕНИЕ ДИАМЕТРА ВЕН

РЕЗКОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ДИАМЕТРА НА 100 %  И БОЛЕЕ ДИАМЕТР НЕ МЕНЯЕТСЯ МЕДЛЕННОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ДИАМЕТРА ВЕН БОЛЕЕ ЧЕМ НА 100%

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ТИПЫ ВАРИКОЦЕЛЕ

РЕНО-СПЕРМАТИЧЕСКИЙ РЕФЛЮКС ИЛЕО – СПЕРМАТИЧЕСКИЙ РЕФЛЮКС КОМБИНАЦИЯ ОБОИХ РЕФЛЮКСОВ

КЛИНИЧЕСКИЙ ВИД ВАРИКОЦЕЛЕ

Доплеровское исследование вены яичка производим по следующей методике

  1. Больной находится в ортостазе. Регистрируются исходные показатели на высоте пробы Вальсальвы.
  2. Больной переводится в клиностаз на 30 секунд. Выполняется пальцевая компрессия на уровне средней трети пахового канала.
  3. Больной переводится в ортостаз. Сохраняя  компрессию, проводится  исследование на высоте пробы Вальсальвы.

Интерпретацию результатов см. в схеме №2.

Схема №2.

УЗ ДОППЛЕРОГРАФИЯ ТЕСТИКУЛЯРНОЙ ВЕНЫ

В ОРТОСТАЗЕ НА ВЫСОТЕ ПРОБЫ ВАЛЬСАЛЬВЫ
РЕГИСТРИРУЕТСЯ ИСХОДНЫЙ ВЕНОЗНЫЙ РЕФЛЮКС
ПЕРЕВОД В КЛИНОСТАЗ + КОМПРЕССИЯ 30сек.
ПЕРЕВОД В ОРТОСТАЗ + ПРОДОЛЖЕНИЕ КОМПРЕССИИ И  РЕГИСТРАЦИЯ РЕФЛЮКСА НА ВЫСОТЕ ПРОБЫ ВАЛЬСАЛЬВЫ
ОТСУТСТВИЕ РЕФЛЮКСА РЕФЛЮКС РАВЕН ИСХОДНОМУ РЕФЛЮКС МЕНЬШЕ ИСХОДНОГО
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ТИПЫ ВАРИКОЦЕЛЕ
РЕНО – СПЕРМАТИЧЕСКИЙ ИЛЕО – СПЕРМАТИЧЕСКИЙ  КОМБИНИРОВАННЫЙ
КЛИНИЧЕСКИЕ ВИДЫ ВАРИКОЦЕЛЕ
1.ИДИОПАТИЧЕ
СКИЙ ВИД
2.РЕНО – ГИПЕРТЕНЗИВНЫЙ ВИД
ВАРИКОЦЕЛЕ КАК СЛЕДСТВИЕ ОБСТРУКЦИИ ПОДВЗДОШНЫХ И ТАЗОВЫХ ВЕН СМЕШЕННЫЕ ВИДЫ ВАРИКОЦЕЛЕ

                                  

С ГИПОТРОФИЕЙ
ЯИЧЕК
С НАРУШЕНИЕМ СПЕРМАТОГЕНЕЗА

ПОСТРОЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.

Мы рекомендуем формулировать диагноз с учетом клинической группы варикоцеле, с указанием стадии заболевания, его компенсации или декомпенсации, а также с указанием осложнений, возникших в результате варикоцеле - водянка яичка, гипотрофия или атрофия яичка, стадии нарушения сперматогенеза.

К примеру, диагноз может звучать так:

Идиопатическое варикоцеле II стадии, компенсация. Олигозооспермии I-II степени.

Варикоцеле III стадии, декомпенсация. Гипотрофия левого яичка. Олигозооспермия III степени.

Подобное формулирование диагноза более полно, по нашему мнению позволит заложить в диагнозе указания на правильный выбор в тактике лечения.

МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

Учитывая то, что отсутствие своевременно проведенного лечения  отрицательно сказывается на сперматогенезе, больных надо оперировать на как можно более ранней стадии заболевания.

Предложено более 80 операций и их модификаций. Наиболее распространенной является операция Иваниссевича (1982), которая  направлена на прерывание рефлюкса венозной крови по яичковой вене. Среди окклюзирующих операций в последние годы получили развитие операции эндоваскулярной облитерации яичковой вены и лапароскопическая окклюзия яичковой вены. Данные операции по своей сути являются аналогами операции Иваниссевича. Однако при этих оперативных пособиях количество рецидивов составляет 1-8%, против 5-25% при операции Иваниссевича.

Нами было проведено, как до, так и после операции Иваниссевича, обследование 240 пациентов с варикоцеле, в том числе и с нарушениями сперматогенеза различной степени выраженности, причем других причин нарушения сперматогенеза у этих пациентов выявлено не было.

Варикоцеле I стадии было выявлено у 92, II стадии - в 102 и варикоцеле III стадии - в 46 наблюдениях. Нарушения сперматогенеза характеризовались астенотератозооспермией и олигозоспермией. Указанные нарушения сперматогенеза носили изолированный и (или) сочетанный характер.

Мы отметили некоторую корреляцию между стадией варикоцеле и степенью нарушений сперматогенеза.

Так, если в  I-II стадиях заболевания в основном встречались астенотератозоспермия и незначительные количественные нарушения показателей спермограммы, то в III стадии наряду с качественными нарушениями четко выявлялись и значительные количественные нарушения сперматогенеза.

Через 1 год после операции Иваниссевича у 227 (94.6%) из 240 прооперированных пациентов было проведено обследование сперматогенеза в динамике.

У 167 (73%) пациентов отмечена положительная динамика, что характеризовалось нормализацией спермограмм. У 60 (27%) больных не было отмечено положительных сдвигов в спермограммах. У 21 (9.3%) пациентов  количественный и качественный состав эякулята был такой же,  как до операции, а у 39 (17,2%) было отмечено явное ухудшение  основных показателей спермограмм.

Ниже даны спермограммы пациентов, у которых была отмечена положительная динамика при правильном определении показаний к методике оперативного лечения (таб. №2) и с ухудшением сперматогенеза при неправильном выборе методики оперативного лечения (таб. №3).

Таб. №2

Параметр До операции После операции Норма (ВОЗ, 1992 г.)

Объем эякулята

2,1 мл 2,3 мл 2 – 6 мл.
Количество сперматозоидов в 1 мл. 16 млн./мл 34 млн./мл 20 – 200 млн/мл
Общее количество сперматозоидов 33,6 млн. 78,2 млн Не менее 40 млн.
Кинезиграмма через 1 час после получения эякулята (термостатирование при t 36,6oC)
Нормокинезис (категория А) 16% 58% 20%
Гипокинезис (категория В) 12% 0 20%
Акинезис 72% 42% 60%

Скоростные параметры

(Высокие – (+++) - более 3,0 мм/мин. (время пересе-чения большого квадрата камеры Горяева не более 4 секунд), средние – (++) – 1,5-3,0 мм/мин.(4-8 секунд) и низкие – (+) – менее 1,5 мм/мин. (более 8 секунд)

++/+ ++\+++ +++ / ++
Агглютинация (высокая – (+++), средняя – (++) и низкая – (+))

+++

+

Нет
Жизнеспособность 64% 86% 90%
Кинезиграмма через 3 часа после получения эякулята (термостатирование при t 36,6oC)
Нормокинезис (категория А) 5% 30% 15%
Гипокинезис (категория В) 5% 13% 15%
Акинезис 90% 57% 70%
Скоростные параметры + ++/+++ ++
Агглютинация ++ Нет Нет
Кинезиграмма через 6 часов после получения эякулята (термостатирование при t 36,6oC)
Нормокинезис (категория А) 0 17% 5%
Гипокинезис (категория В) 0 10% 5%
Акинезис 100% 73% 90%
Скоростные параметры   ++\++ ++ / +
Агглютинация + Нет Нет
Кинезиграмма через 24 часа после получения эякулята (термостатирование при t 36,6oC)
Нормокинезис (категория А) 0 0 0-1%
Гипокинезис (категория В) 0 0 0-1%
Акинезис 100% 100 98-100%
Скоростные параметры     +
Агглютинация Нет Нет Нет
Жизнеспособность 12% 52% 50% и более
Цитологическое исследование эякулята
Клетки сперматогенеза: Крупные

Ед. в п/зрения

Небольшое кол-во

Ед. в п/зрения
Мелкие Ед. в п/зрения Ед. в п/зрения Ед. в п/зрения
Морфология сперматозоидов

Патологические и юные формы

12% 13% Менее 50%
  3% 2%  
  0% 1%  
  0% 0%  
  5% 6%  
  4% 2%  
  0% 0%  
  0% 2%  

Таб. №3

Параметр До операции После операции Норма (ВОЗ, 1992 г.)

Объем эякулята

3,6 мл 3,1 мл 2 – 6 мл.
Количество сперматозоидов в 1 мл. 57 млн./мл 12 млн./мл 20 – 200 млн/мл
Общее количество сперматозоидов 205,2 млн. 37,2 млн. Не менее 40 млн.
Кинезиграмма через 1 час после получения эякулята (термостатирование при t 36,6oC)
Нормокинезис (категория А) 19% 8% 20%
Гипокинезис (категория В) 12% 0 20%
Акинезис 69% 92% 60%

Скоростные параметры

(Высокие – (+++) - более 3,0 мм/мин. (время пересе-чения большого квадрата камеры Горяева не более 4 секунд), средние – (++) – 1,5-3,0 мм/мин.(4-8 секунд) и низкие – (+) – менее 1,5 мм/мин. (более 8 секунд)

++ + +++ / ++
Агглютинация (высокая – (+++), средняя – (++) и низкая – (+))

Нет

Нет

Нет
Жизнеспособность 75% 66%  
Кинезиграмма через 3 часа после получения эякулята (термостатирование при t 36,6oC)
Нормокинезис (категория А) 5% 0% 15%
Гипокинезис (категория В) 9% 0% 15%
Акинезис 86% 100% 70%
Скоростные параметры +   ++
Агглютинация Нет Нет Нет
Кинезиграмма через 6 часов после получения эякулята (термостатирование при t 36,6oC)
Нормокинезис (категория А) 0 0% 5%
Гипокинезис (категория В) 0 0% 5%
Акинезис 100% 100% 90%
Скоростные параметры     ++ / +
Агглютинация Нет Нет Нет
Кинезиграмма через 24 часа после получения эякулята (термостатирование при t 36,6oC)
Нормокинезис (категория А) 0 0 0-1%
Гипокинезис (категория В) 0 0 0-1%
Акинезис 100% 100 98-100%
Скоростные параметры     +
Агглютинация Нет Нет Нет
Жизнеспособность 22% 15% 50% и более
Цитологическое исследование эякулята
Клетки сперматогенеза: Крупные

Ед. в п/зрения

Ед. в п/зрения

Ед. в п/зрения
Мелкие Ед. в п/зрения Ед. в п/зрения Ед. в п/зрения
Морфология сперматозоидов

Патологические и юные формы

8% 6% Менее 50%
  0% 0%  
  0% 0%  
  0% 0%  
  0% 0%  
  6% 2%  
  0% 0%  
  2% 4%  

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что  у  27% пациентов, операция Иваниссевича не сопровождается улучшением сперматогенеза, что требует разработки более патогенетически обоснованных подходов к лечению данного заболевания.

Н.А. Лопаткин с соавт. (1973, 1981) считая, что яичковая вена является путем венозной  декомпрессии почки, предложил операцию, направленную на сохранение ренокавального анастомоза при повышенном  давлении в системе почечной вены – наложение проксимального тестикуло-илиокального венозного анастомоза.

Операция реализуется в 2 этапа (описание операции взято из монографии О.Л. Тиктинского " Андрология", 1999). 

.

I этап  выполняется из доступа по Иванисевичу и завершается подготовкой проксимального конца внутренней семенной вены к наложению анастомоза. Для этого перед пересечением внутренней семенной вены на ее проксимальный конец накладывают зажим "бульдог"  и пересекают вену дистальнее на 2-3 см.

II этап выполняется из продольного разреза на переднемедиальной поверхности бедра. Мобилизуют большую подкожную вену бедра до впадения в бедренную вену, затем вену пересекают. Дистальную часть перевязывают, а проксимальный конец проводят под паховой связкой в сформированный тупым путем тоннель навстречу проксимальному концу яичковой вены.

После этого накладывают анастомоз, проверяют состоятельность сосудистого шва.

У данной операции имеются отрицательные моменты:

-          необходимость оперировать на крупных венозных стволах и, как следствие, возможность возникновения кровотечения и тромбоза  сосудов,

-          длительность операции.

П.Ф. Бытка и Г. Н. Крипс (1976) предложили накладывать тестикуло-сафенный анастомоз, выполение которого технически проще и безопаснее.

Г.Е.Паицулая  с соавт. (1992) предложили накладывать проксимальный тесикуло-эпигастральный анастомоз. При этом внутреннюю яичковую вену пересекали в нижней трети по Иваниссевичу и на том же уровне пересекали нижнюю надчревную вену. Проксимальные отрезки анастомозировали, а дистальные перевязывали. Авторы отмечают, что в нижней надчревной вене и в ее устье находятся клапаны, которые препятствуют ретроградному рефлюксу крови из подвздошной вены. Достоинством данной методики является выполнение операции из одного доступа.  

С.А. Кухаркин. П.А. Щеплев, В.Э. Таневский (2000) предложили микрохирургическое лигирование системы внутренней тестикулярной вены. Операция выполняется следующим образом:

Производится разрез кожи в проекции наружного кольца пахового канала, выделяется семенной канатик в месте его входа в паховый канал. Яичко вывихивается в рану, лигируются вены направляющей связки, выделяются семявыносящий проток и тестикулярная артерия. Производится лигирование стволов тестикулярной вены с сохранением лимфатических путей, после чего рана ушивается.

При выполнении операции по данной методике резко снижается процент осложнений, таких как гидроцеле и рецидив варикоцеле.

 Н.Ф. Дрюк с соавт. предложил микрохирургический способ лечения варикоцеле, который заключается в наложении при помощи операционного микроскопа анастомоза между дистальным отрезком яичковой вены и проксимальным участком глубокой вены огибающей кость, а также между проксимальными участками вены яичка и нижней надчревной вены. Дистальный тестикуло-сафенный вено-венозный анастомоз позволяет ликвидировать заброс венозной крови по яичковой вене и улучшить венозный отток от яичка за счет наложения соустья между гроздьевидным сплетением и бедренной веной.

В настоящее время целесообразно выделять следующие виды оперативного вмешательства при варокозном расширении вен семенного канатика:

  1. Окклюзирующие операции (операция Иваниссевича, лапароскопическая окклюзия яичковой вены или эндоваскулярная облитерация  яичковой вены).
  2. Микрохирургические операции

А. Проксимальный вено-венозный анастомоз.

Б. Дистальный вено-венозный анастомоз.

В.  Смешанный тип анастомозов.  

           
           
 


Рис. №2.

Проксимальный тестикуло-сафенный анастомоз.

Рис. №3.

Проксимальный и дистальный тестикуло-сафенные анастомозы.

Рис. №4.

Дистальный тестикуо-сафенный анастомоз.                                                              


ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

При идиопатическом (ортостатическом) варикоцеле мы считаем показанной операцию Иваниссевича в тех наблюдениях, когда не отмечалась  гипотрофия яичка и выраженные изменения в спермограммах. При наличии гипотрофии яичка слева и значительных нарушениях сперматогенеза мы накладывали дистальный тестикуло-сафенный анастомоз, который, по нашему мнению, выполняет ту же функцию, что и операция Иваниссевича, но дополнительно улучшает отток крови от яичка  в подвздошную вену.

Схема №3

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

 ПРИ ИДИОПАТИЧЕСКОМ ВАРИКОЦЕЛЕ.

ИДИОПАТИЧЕСКОЕ ВАРИКОЦЕЛЕ

 

ОПЕРАЦИЯ ИВАНИССЕВИЧА

НАРУШЕНИЕ СПЕРМАТОГЕНЕЗА, ГИПОТРОФИЯ ЯИЧКА   РЕЦИДИВ УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ
ДИСТАЛЬНЫЙ ТЕСТИКУЛО – САФЕННЫЙ АНАСТОМОЗ  

ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ДО 3х ЛЕТ

При варикоцеле, обусловленном гипертензией в левой почечной вене мы считаем показанным наложение проксимального тестикуло-сафенного вено- венозного  анастомоза.

Схема №4

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ
ВАРИКОЦЕЛЕ ОБУСЛОВЛЕННОЕ ПОВЫШЕННЫМ ДАВЛЕНИЕМ В ПОЧЕЧНОЙ ВЕНЕ.
(
РЕНО–ГИПЕРТЕНЗИВНОЕ ВАРИКОЦЕЛЕ)

РЕНО–ГИПЕРТЕНЗИВНОЕ ВАРИКОЦЕЛЕ

 

ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ТЕСТИКУЛО – САФЕННЫЙ АНОСТОМОЗ

При варикоцеле, которое обусловлено илеосперматическим рефлюксом, целесообразно наложение дистального тестикуло-сафенного анастомоза.

Схема №5

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ
ВАРИКОЦЕЛЕ ОБУСЛОВЛЕННОЕ ОБСТРУКЦИЕЙ В ПАХОВЫХ, ПОДВЗДОШНЫХ И ТАЗОВЫХ ВЕНАХ.

ВАРИКОЦЕЛЕ ПРИ ОБСТРУКЦИИ В ПАХОВЫХ, ПОДВЗДОШНЫХ И ТАЗОВЫХ ВЕНАХ

 

ДИСТАЛЬНЫЙ ТЕСТИКУЛО – САФЕННЫЙ
АНОСТОМОЗ

При комбинации причин варикоцеле, когда имеются реносперматический и илеосперматический рефлюксы, при отсутствии гипотрофии яичка и выраженных нарушений сперматогенеза, также накладывали  дистальный анастомоз, а при наличии выше указанных осложнений стремились накладывать одновременно проксимальный и дистальный  тестикуло–сафенные анастомозы.

Схема №6

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ СМЕШАННОМ ВИДЕ ВАРИКОЦЕЛЕ.

А

ИДИОПАТИЧЕСКОЕ ВАРИКОЦЕЛЕ   ВАРИКОЦЕЛЕ КАК СЛЕДСТВИЕ ОБСТРУКЦИИ ПОДВЗДОШНЫХ, ПАХОВЫХ И ТАЗОВЫХ ВЕН

ДИСТАЛЬНЫЙ ТЕСТИКУЛО-САФЕННЫЙ АНАСТОМОЗ

Б

РЕНО – ГИПЕРТЕНЗИВНЫЙ ВИД ВАРИКОЦЕЛЕ   ВАРИКОЦЕЛЕ КАК СЛЕДСТВИЕ ОБСТРУКЦИИ ПАХОВЫХ, ПОДВЗДОШНЫХ И ТАЗОВЫХ ВЕН 
ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ТЕСТИКУЛО—САФЕННЫЙ АНАСТОМОЗ + ДИСТАЛЬНЫЙ ТЕСТИКУЛО—САФЕННЫЙ АНАСТОМОЗ
 

ОДНОВРЕМЕННО

 
         

С 1994 по 1999 гг. у больных варикоцеле при наличии нарушений сперматогенеза в отделении произведено наложение 201 вено-венозного тестикуло–сафенного анастомоза по микрохирургической технологии при помощи операционного микроскопа фирмы "Opton" (ФРГ).

Из них у 81 пациента (40,3%) произведено наложение проксимального тестикуло-сафенного анастомоза, у 108 (53,7%) – дистального тестикуло–сафенного анастомоза. В 12 наблюдениях (6,0%) были одновременно наложены дистальный и проксимальный  тестикуло-сафенные анастомозы.

При изучении отдаленных результатов у 183 из 201 пациентов в сроке от 6 месяцев до 9 лет после операции в 168 (92%) наблюдениях отмечалось улучшение сперматогенеза. Улучшения носили как качественный, так и количественный характер. В спермограммах больных с олигозооспермией II-III степени отмечено улучшение показателей до нормозоспермии и олигозооспермии I степени. Явления астенозоспермии исчезли практически у всех больных.

РЕЦИДИВНОЕ ВАРИКОЦЕЛЕ.

Частота рецидивов варикоцеле после оперативного лечения, по данным различных авторов, колеблется от 0. 2 до 43 % (Исаков Ю.Ф.,1993; Страхов С.Н.,1996; Ерохин А.П.,1979).

В происхождении рецидивов варикоцеле можно выделить три основные группы причин.

  1. Расширение венозных стволов, идущих параллельно облитерированной яичковой вене, вследствие непроизведенного лигирования вен сателлитов.
  2. Развитие коллатералей почечной вены, что обусловлено блокированием ренокавального шунта при операции Иваниссевича у больных с гипертензией в почечной вене и восстановление ренотестикулокавального венозного анастомоза с включением в шунт ранее нефункционирующих коллатеральных ветвей яичковой вены.
  3. Наличие венозных коллатералей мошонки, приводящих к илеосперматическому рефлюксу по вене семявыносящего протока бассейна внутренней подвздошной вены и кремасторной вене бассейна наружной подвздошной вены , а также по передним и задним мошоночным венам, впадающим в большую подкожную вену бедра и анастомозирующим с венами противоположной стороны через предлонное сплетение.

Обследование больных с рецидивами варикоцеле включает в себя оценку гемодинамических параметров, строения венозного русла, размеров и структуры яичек, сперматологическое исследование. Для установления причин рецидивов варикоцеле и решения вопроса о выборе метода оперативного лечения мы выполняем:

  1. пальпаторное и ультразвуковое исследование отрганов мошонки;
  2. ультразвуковое цветное доплеровское картирование почечных и яичковых вен;
  3. сперматологическое исследование, которое выполняли до оперативного пособия и через 3 месяца после него;
  4. чрезмошоночную и интраоперационную ренотестикулофлебографию;
  5. флеботонометрию (тензиометрию).

Селективная ренотестикулофлебография нами не проводится  из-за инвазивности данного метода исследования и более высокой информативности чрезмошоночной и интраоперационной тестикулофлебографии. По данным А.С. Переверзева, селективная ренотестикулофлебография позволяет выявить причины рецидивов варикоцеле в 71,9% случаев, а чрезмошоночная тестикулофлебография в 94,4% наблюдений.

В период с 1994 по 1999 гг. нами обследовано и прооперированно 27 больных в возрасте от 15 до 27 лет с рецидивом варикоцеле слева после операции Иваниссевича. У 2 больных эта операция выполнялась дважды без эффекта, у 1 пациента имело место гидроцеле. Рецидив варикоцеле развился в сроки от 5 месяцев до 1,3 лет после операции.

У 25 пациентов, по данным спермограммы, имелись нарушения сперматогенеза, в том числе у 6 больных выявлена олигозооспермия II-III степени. У 8 пациентов обнаружена гипотрофия левого яичка, подтвержденная данными ультразвукового исследования.

После проведенного обследования все больные в зависимости от причин развития рецидивов варикоцеле были разделены на следующие 3 группы:

1 группа - пациенты с нелигированными венами - сателлитами, им повторно выполнена операция Иваниссевича.

2 группа - пациенты с явлениями выраженной гипертензией в левой почечной вене. Этим больным был наложен проксимальный тестикуло-сафенный вено-венозный анастомоз.

3 группа (16 человек) - пациенты, причиной развития рецидивов варикоцеле у которых явились венозные коллатерали мошонки. Этим больным был наложен дистальный тестикуло-сафенный анастомоз. 

После проведенных нами операций ни у одного больного при сроке наблюдения от 5 месяцев до 3 лет рецидивов варикоцеле не выявлено. У всех больных с исходными нарушениями на спермограммах отмечено значительное улучшение качественных и количественных показателей сперматогенеза. Наиболее существенная  положительная динамика отмечена в качественных показателях эякулята. 

         

Яндекс.Метрика Dorus.ru Рейтинг@Mail.ru
Besucherzahler
счетчик посещений